Un grand nombre de consultants pour " surcharge pondérale ", le plus souvent d’ailleurs des consultantes, ne sont pas de véritables obèses (indice de masse corporelle IMC < 30) : certains ou certaines n’ont qu’un excés pondéral modéré (IMC entre 27 à 30), d’autres un léger embompoint (IMC entre 24 et 27), quelques-uns enfin, plutôt quelques-unes, sont mêmes normopondérées (IMC entre 20 et 24) voires minces (IMC < 20). La première difficulté rencontrée par le médecin traitant est donc la définition de la surcharge pondérale et de l’obésité : en effet la prise en charge n’est absolument pas identique selon le cas de figure. Cette définition n’est pas simple : l’obésité est un syndrome hétérogéne du point de vue génotypique et revêt plusieurs phénotypes. Enfin, la mode actuelle complique l’existence de beaucoup de gens qui bien qu’étant absolument normopondérés, se voient néanmoins comme des obèses et viennent consulter pour une demande de réduction pondérale. Ils sont prêts à tout ou presque pour perdre du poids et très souvent beaucoup plus obstinément que les sujets en réelle surcharge pondérale ou véritablement obèses : il est impératif de les prendre en charge,au même titre que les autres, mais différemment certes.

Les complications de l’excés de poids dépendent très étroitement de plusieurs autres aspects tels que la répartition de la masse graisseuse et l’impact très variable de cet excès de masse grasse sur les différents métabolismes et certains organes d’où l’utilité de certaines mesures anthropométriques : rapport tour de taille/tour de hanches pour différencier les morphotypes (gynoïde ou androïde), la mesure du tour de taille ayant en elle-même un grand intérêt prédictif de troubles métaboliques et cardio-vasculaires.

Outre les mesures anthropométriques, il est donc essentiel d’essayer de définir un profil de facteur de risque individuel de l’obèse.

Ceci inclut une anamnèse précise des antécédents familiaux et personnels, la reconstitution de l’histoire de la surcharge pondérale, la recherche d’anomalies cardiovasculaires (HTA) et une exploration métabolique (tolérance au glucose, métabolisme lipidique, acide urique, stéatose hépatique).

Bien que le risque de telles anomalies augmentent au prorata du poids, il existe cependant des sujets obèses qui ne présentent aucunes de ces anomalies et inversement des sujets en surcharge pondérale modérée qui ont une très forte prédisposition à de telles perturbations.

A contrario, les effets néfastes d’un excès de poids sur le système ostéo-articulaire sont plutôt uniformes pour tous les sujets.

En outre le sexe est aussi un déterminant important d’éventuelles complications associées à l’obésité.

Pour toutes ces raisons, il est donc indispensable que l’individu obèse ou se pensant obèse puisse bénéficier d’une consultation médicale afin d’établir un " état des lieux " par l’amnanèse, l’examen clinique, d’éventuels examens biologiques pour déterminer le but à atteindre et les moyens à employer.

Bien entendu le succès de cette prise en charge est aussi fonction de la motivation des patients.

Il est fondamental de connaître leurs souhaits et leurs attentes.

Enfin, les troubles du comportement alimentaire sont très fréquents chez ces sujets, requérant une approche particulière et une assistance psychologique.

En effet, l’aspect psychosocial du patient est un élément décisif des chances de succès de cette prise en charge.

Au terme de cet " état des lieux " il est souhaitable de pouvoir soigneusement différencier les sujets obèses présentant une ou plusieurs comorbidités de ceux qui sont simplement en surcharge pondérale modérée et qui désirent une réduction de leur poids essentiellement pour des raisons esthétiques.

L’attitude thérapeutique médicale sera différente même si les seuls agents à notre disposition sont l’activité physique, la diététique et le soutien psychologique.

Définition simple, consensuelle établie à partir de données épidémiologiques sur la prévalence, la morbidité et la mortalité de la maladie (WHO/OMS).

D'après: International obesity task force (WHO - 3-5 juin 1997)

Classification du surpoids et de l'obésité chez l'adulte selon le BMI.

L'obésité est définie par un BMI > 30 kg/m².
 

CLASSIFICATION	BMI (kg/m2)	Risque de co-morbidités
Poids infra-normal	< 18,5	faible
Normal	18,5 - 24,9	moyen
Surpoids (surcharge pondérale)	25,0 - 29,9	modérément élevé
Obesité	> 30,0
Classe I	30,0 - 34,9	modéré
Classe II	35,0 - 39,9	sévère
Classe III	> 40,0	très sévère

. le BMI et la mesure de la répartition de la masse grasse (tour de taille ou rapport taille/hanche etc...) sont tous deux importants pour le calcul du risque de co-morbidité de l’obésité (voir plus loin).

. BMI < 18,5 : risque plus élevé de présenter d'autres problèmes de santé.

QUELQUES REPERES "GEOGRAPHIQUES"

estimations de la prévalence du surpoids et de l'obésité (en % de la population)
 
 

 
En France, d'après l'enquête récente de la SOFRES (*), on peut retenir que, parmi la population des plus de 15 ans :

. 36,7 % présentent une anomalie pondérale, surpoids ou obésité (BMI > 25 kg/m²)

. 28,5 % présentent une surcharge pondérale (BMI entre 25 et 29,9)

. 7,9 % présentent une obésité (BMI > 30 kg/m2), répartis en :

6,8 % d'obésité modérée (BMI entre 30 et 34,9)

1,1 % d'obésité sévère (BMI entre 35 et 39,9)

. 0,3 % présentent une obésité morbide (BMI > 40)

Selon le sexe, on retrouve que les femmes sont plus minces que les hommes (7,9% d'obèses vs 8,4% pour les hommes) et moins souvent en surpoids également (22,3% vs 35,3% pour les hommes). Toutefois, elles sont plus touchées par les formes graves d'obésité avec un BMI > 40 (0,5% vs 0,2%).

(*) enquête réalisée par la Sofrès en 1997, pour la firme des Produits ROCHE, auprès d'un échantillon de 20000 foyers représentatifs de la population des "ménages ordinaires", interrogés grâce à un questionnaire auto-administré, adressé par voie postale. 30921 personnes ont été interrogées. Les données sur la taille et le poids étaient complètes pour 28017 sujets soit plus de 90 %.

PHYSIO-PATHOLOGIE

- physiopathologie complexe ® MECONNAISSANCE
- polymorphisme clinique
- prise en charge difficile ® MALADIE INCURABLE (?)

  2 bilans pour le contrôle du poids et de la composition corporelle :
- bilan énergétique
- bilan des macronutriments

1/ BILAN ENERGETIQUE

- en conditions de vie stables : pas de variation du poids

AE = DE + énergie stockée AE:Apports énergétiques DE:Dépenses énergétiques
DE (H:2700 kcal/j ; F:2000 kcal/j) répartis en 3 postes :
 

- DER (dépenses énergétiques de repos) correspondant à 50 à 75 % des DE/24h

dépendent de la masse maigre
+ élevées chez OB car ­ masse maigre
variations interindividuelles génétiques

- TPP thermogénèse post-prandiale

- dépenses / activité physique
 

2/ BILAN DES NUTRIMENTS ENERGETIQUES

- équilibre Û apports d’un nutriment pdt un temps donné est égal à la même quantité de ce nutriment oxydé sur la même période.

SINON MODIFICATION DE LA COMPOSITION CORPORELLE POUR UN NOUVEL ETAT D’EQUILIBRE.

- pour les protides et les glucides, régulation presque parfaite.

-PAR CONTRE L’ORGANISME EST INCAPABLE D’OXYDER LES CALORIES EXCEDENTAIRES LIPIDIQUES.

DU CONCEPT A LA PATHOLOGIE

dysfonctionnement des systèmes de contrôle
 

APPROCHE GENETIQUE DE L’OBESITE

- découverte de gènes impliqués dans l’obésité animale monogénique.

souris ob/ob, fat/fat, tubby, db/db, yellow

rat fa/fa

. leptine
. MSH
. neuropeptide Y
. protéines fat et tubby ...

- chez l’homme, contribution plus complexe

. sd rares présentant un phénotype d’obésité
. homologues humains des modèles animaux
. génétique et obésité commune ???

þ interaction de plusieurs variants géniques fréquents

. mutation du récepteur b 3 adrénergique
. variant allélique G de l’UCP
. gène humain homologue du gène ob ... etc ...

þ diversement associés selon les individus et les populations

þ peu d’effet sur le poids pour chaque gène pris séparément

þ significativité si interaction avec environnement

 " ...il existe plus de 50 façons de rendre des rats obèses ; il existe plus de ____???___ ? ____???______ façons pour grossir chez l’Homme... "
 

Ne pas oublier que chaque patient est un cas particulier et même s'il existe des principes généraux, il faut adapter la prise en charge en fonction du patient dans tous les cas.

ACTIVITE PHYSIQUE

 

Contrairement au régime hypocalorique, l'exercice physique fait perdre du poids en préservant la masse maigre.

Mais, attention : le sujet non entraîné n'utilise ses réserves lipidiques qu'au bout de 45 minutes environ d'exercice modéré. Donc, c'est la répétition d'un grand nombre d'exercices qui finit par créer un déficit énergétique (effet cumulatif).

Parallèlement, l'alimentation ne doit pas être hyperlipidique.

Autres effets de l'exercice physique : - amélioration des chiffres tensionnels

- amélioration du profil lipidique (­ HDL et ¯ TG et LDL)
- amélioration de la tolérance au glucose
- amélioration de la sensibilité à l'insuline
- effet préférentiel sur le tissu adipeux péri-viscéral
- effets favorables sur le tonus musculaire et la masse osseuse
- effets favorables sur l'état psychologique

Ce qu'il faut conseiller : 3 à 4 entraînements / sem., de 30 minutes minimum en endurance.

Ne pas oublier que le sujet obèse est à risque de complications mécaniques (obstacle à l'exercice physique) et qu'il est à haut risque coronarien (intérêt d'un bilan cardio-vasculaire).

DIETETIQUE

Les régimes restrictifs ou peu restrictifs :

- doivent être prescrits en première intention
- adaptés en fonction des habitudes du sujet (après enquête diététique) ou des besoins théoriques (ex: 1500 à 1800 kcal/j pour un sujet de 70 à 80 kg.
- le déficit est de l'ordre de 300 à 500 kcal/j (ou 15 à 30 % de la ration calorique habituelle), ce qui donne une cinétique de perte pondérale théorique d'1/2 kg/semaine.
- la répartition des nutriments doit être de 15 à 20 % de protéines, 50 % de glucides (moins de 10 % sous forme de glucides simples) et moins de 35 % de lipides.

Les régimes très restrictifs :

- jeûne total (*)
- restriction calorique par périodes brèves et répétées (*)
- régime "VLCD" à moins de 800 kcal/j et régime entre 800 et 1200 kcal/j ... ... etc...

(*) à éviter formellement

Ils ne sont pas d'indication systématique. Certains sont dangereux et ne peuvent être utilisés que dans une structure médicalisée. Il faut en repecter les contre-indications. Ils imposent un apport systématique en certains minéraux, oligo-éléments et vitamines, et acides gras essentiels, car ils sont source de carences qui peuvent être graves. Ils peuvent être utiles dans certaines indications ponctuelles d'obésité sévère (insuffisance respiratoire ou cardiaque, intervention chirurgicale prévue dans un délai proche...)
 

ABORD PSYCHOLOGIQUE

Il es très important de savoir rechercher et analyser les facteurs psychologiques qui ont pu déclencher ou aggraver la prise de poids chez le patient obèse.

De même, il faut rechercher des troubles du comportement alimentaire (boulimie...) qui peuvent entraver le suivi d'un régime ; dans ce cas l'intervention d' un psychiatre peut être utile.

Certains proposent des thérapies comportementales (résultats à long terme décevants) ou, mieux encore, une approche cognitivo-comportementale qui en de bonnes mains peut être très utile.

AUTRES TRAITEMENTS

Médicaments :

- Hormones thyroïdiennes et diurétiques ne sont pas des traitements de l'obésité : inutiles et dangereux.
- Les anorexigènes : - noradrénergiques ou amphétaminiques
- sérotoninergiques
- sibutramine (non encore commercialisée)

Les anorexigènes de type amphétaminiques ont montré des résultats globalement modestes; de plus, leur efficacité à long terme n'ayant pas été évaluée correctement, il n'est pas licite de les prescrire en usage prolongé. Ils sont sources de nombreux effets indésirables et d'un risque d'accoutumance et de dépendance variables selon les produits.

Les sérotoninergiques exposent au risque d'hypertension artérielle pulmonaire, en particulier les fenfluramines ; le PondéralÒ et l'IsomérideÒ ont d'ailleurs été retirés de la vente.

La sibutramine n'est pas encore commercialisée. Elle inhibe la recapture de la noradrénaline et de la sérotonine, et agirait donc sur les deux mécanismes du contrôle de la prise alimentaire.

Il est important de savoir que l'usage des anorexigènes est soumis à une réglementation par l'Agence française du médicament : - efficacité insuffisante du traitement diététique ;

- BMI supérieur à 30 kg/m² ;
- surveillance assurée par un médecin compétent dans la prise en charge de l'obésité ;
- traitement de plus de trois mois uniquement si réponse objectivée par une réduction pondérale supérieure ou égale à 10 % du poids de départ ;
- respect des contre-indications.

D'autres médicaments sont à l'étude tels que les substances thermogéniques, les inhibiteurs de l'absorption intestinale des lipides ...etc.

Chirurgie :

Seule la chirurgie de réduction gastrique est utilisable (figure ). Les autres procédés chirurgicaux sont inefficaces ou dangereux. L'efficacité des gastroplasties est reconnue avec des résultats intéressants à court et moyen terme (perte de 50 % de l'excédent pondéral). Il est impératif que le patient soit suivi de près car les complications nutritionnelles et psychologiques ne sont pas anodines (vomissements sévères, carences diverses...).

Cette chirurgie ne doit être proposée que dans les cas d'obésité morbide (BMI sup. à 40 kg/m²), ne répondant pas à la prise en charge conventionnelle.